Acceptance & Commitment Therapy

ACT bortom DSM

Så här kan du läsa sidan.

I början hittar du en kortare sammanfattande text om ACT och processbaserade behandlingsstrategier, känner du redan till begreppen så ger fortsatt läsning mer.

Kort introduktion till ACT och processbaserade behandlingsstrategier

Inom psykologin idag går det att se en rörelse mot det som kallas processbaserad terapi eller processbaserade behandlingsstrategier, där ACT är en organiserande modell, bland många, med anspråk på att beskriva breda applicerbara processer för att förstå, förutsäga och påverka beteendeförändringsprocesser.

Huvudmålet i ACT är psykologisk flexibilitet, kontakt med nuet som en medveten människa, fullt och utan onödiga försvar, som det är, inte vad det säger att det är, att kunna framhålla eller förändra vårt beteende anpassat för vad vi vill uppnå, åstadkomma och i överensstämmelse med våra valda värden.

Dessa processer kan röras och röra på sig, utvecklas, "hur" kan läras och "förmågor" tränas upp, till en övergripande förmåga av psykologisk flexibilitet, i att vara och handla i våra interaktioner med omvärlden.

Med det som idag kallas traditionell KBT eller andra generationen av KBT, kom man främst att fokusera på att upptäcka, utmana, diskutera riktigheten i och rekonstruktion av tankar, kanske allt för mycket, det finns sätt att göra det här på som är hjälpsamt, men metaanalyser visar att det är inte är det som är verksamt i dessa protokoll.

Det som sker nu är mer en förändring av KBT självt, och där kommer processbaserad KBT in, som snabbar på ombyggnaden av KBT.

Frågan processbaserade behandlingsstrategier ställer är: "...vilka är de viktigaste biopsykosociala processerna, givet en specifik patient, med givna specificerade mål och värden, och hur kan vi på bästa sätt förstå, påverka och förändra dessa processer, då vi riktar vår uppmärksamhet direkt mot de processer av beteendeförändring som är konceptionellt riktiga, funktionella och som är kliniskt användbara, med en direkt koppling mellan teori, modell och applikation...".

Över tid är det kanske möjligt att vi kan röra oss bort från idag åtskilda "grenar" inom psykologin, med varumärkesskyddade interventionsprotokoll, och röra oss mot en mer integrerad form av forskningssamarbete i sökandet efter kraftfulla, effektiva, evidensbaserade uppsättningar av konceptuellt riktiga och praktiskt användbara modeller, metoder och beteendeförändringsprocesser.

En mer allmän processorienterad strategi kan ge en klar och effektiv väg framåt för hur ACT och CBS, KBT, och beteende och kognitiv terapi mer allmänt, kan arbeta tillsammans, med fokus på vilka processer som på bästa sätt kan minska mänskligt lidande och psykologiska problem, och ge oss människor förmågan att på ett riktigt och meningsfullt sätt, vara och handla, i överensstämmelse med våra djupt inneboende och valda värden.

DET öppnar upp för att vi kanske, någon gång, kan svara på Gordon Paul's nu klassiska kliniska fråga:

"What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem, under which set of circumstances, and how does it come about ?"

Fortsatt läsningen för att bredda och fördjupa begreppen kring ACT
och processbaserade behandlingsstrategier.

Introduktion till ACT och processbaserade behandlingsstrategier

Och vi börjar med vad ACT inte är.

ACT är inte en uppsättning tekniker samlade i form av protokoll eller manualer för specifika syndrom enligt DSM/ICD struktur.

ACT bygger inte på antagandet, och det vi idag vet felaktiga antagandet, om underliggande-sjukdom-orsak som ger uttryck av olika symptom och samling av symtom i syndrom, och dess uppdelning i underdiagnoser. Framsteg inom andra vetenskaper har visat att det inte, faktiskt, förhåller sig så.

NIH (NIHM) i USA stoppar nu alla forskningsanslag till kliniska studier som syftar till att utöka syndrom diagnoser (enligt DSM/ICD), vidare stoppas alla anslag för utveckling av nya protokoll för syndrom diagnoser eller dess uppdelade underdiagnoser, syndromeran verkar därmed har kommit fram till slutet på sin resa.

Implikationerna av det är så stora att det är svårt att skapa sig en riktig bild av vad det betyder, men i ett större perspektiv går det tydligt att se en rörelse mot det som kallas processbaserad terapi eller processbaserade behandlingsstrategier, där ACT är en organiserande modell, bland många, med anspråk på att beskriva breda applicerbara processer för att förstå, förutsäga och påverka beteendeförändringsprocesser.

ACT med dess mål i psykologisk flexibilitet, beskriven som en förmåga, ges av en kombinerad förmåga i sex grundläggande processer, som stödjer och påverkar varandra, och som ger oss en bild av psykologisk flexibilitet som kan beskrivas som:

"...förmågan att i varje situation, vara medvetet närvarande, frivilligt, flexibet och flytande i nuet, utan att döma och jämföra, och att med ett nyfiket opassionerat intresse observera vad som pågår, både inre och yttre händelser, som en hel människa, i kontext, med allt vad det innebär och håller, att registrera tankar och känslor som dyker upp, men med en samtidig förmåga att orientera vår uppmärksamhet kring vad vi vill åstadkomma i situationen, och framhålla eller anpassa vårt beteende på ett för situationen funktionellt sätt och i linje med våra värden...".

ACT och dess modell för psykologisk flexibilitet, kopplat med evolutionsteorins grundprinciper, bildar tillsammans en stark och validerad vetenskaplig modell för att förstå, förutsäga och påverka beteende-förändringsprocesser.

Vad psykologisk flexibilitet skapar är ökad variation, en ökad uppsättning beteenden, för varje given situation, i kontext, ACT etablerar också selektionskriterier om och kring vad som är funktionellt, givet vad vi vill uppnå, ACT tränar upp vår förmåga att behålla, retention, det som har funktion och vår förmåga att passa in det i en given situation, i dess specifika kontext, anpassning, det ger oss möjligheter att utveckla oss själva som människor, över många dimensioner och över många olika nivåer, evolution.

Vad det betyder är att dessa processer kan röras och röra på sig, utvecklas, "hur" kan läras och "förmågor" tränas upp, till en övergripande förmåga av psykologisk flexibilitet, i att vara och handla i våra interaktioner med omvärlden.

Processbaserade behandlingsstrategier

ACT var före sin tid här, men det var också DBT, och andra, men de kände inte till varandras respektive arbeten.

Självklart syftar inte dessa protokoll i traditionell KBT till att lära ut tekniker för att trycka undan och undvika tankar, utan vill såklart skapa hälsosamma tankemönster.

Men det visar sig att hälsosamma tankemönster inte definieras av att ha bra, rationella och logiska tankar, utan definieras genom dess förmåga att orientera beteende som har funktion och är användbart, men det var inte i fokus under den andra generationen av KBT, i alla fall så var det inte det som kom fram.

Om vi idag tittar tillbaka, med kunskap från RFT, ACT och modellen kring psykologisk flexibilitet, kan vi se traditionella KBT strategier i ett annat perspektiv, vissa empiriskt underbyggda och kraftfulla protokoll kommer fortsatt att vara användbara, ha värde, att spela en roll i framtida behandlingar.

Men det som sker nu är mer en förändring av KBT självt, och där kommer processbaserad KBT in, som snabbar på ombyggnaden av KBT.

Vi kan förstå processbaserad KBT, forskningsfältet, och dess kliniska kärnkompetenser av kognitiv beteendeterapi genom det redaktionella arbetet av Stefan G. Hofmann och Steven C. Hayes som tillsammans med övriga författare kommer fram i boken Hayes S. C. & Hofmann S. G. "Process-based CBT -The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy" (2018) Context Press, New Harbinger Publications.

Kortfattat handlar det om att släppa taget om protokoll och manualer för syndrom, som bygger på antagandet om underliggande-sjukdom-orsak, och som utvecklades under den andra generationen av KBT, där stora forskningsanslag gick till att organisera kliniska uttryck för mänskligt lidande och psykologiska problem i kategorier efter symtom, i samling syndrom, och utveckla interventionsstrategier för att möta dessa.

Vi kan idag se resultat i form av DSM-5, men allt byggde på antagandet om att underliggande-sjukdom-orsak skulle finnas, men så var det inte, ett sista hopp stod till kartläggningen av det mänskliga genomet, HUGO projektet.

Vad man fann var, ingenting.

Det är talande att den arbetsgrupp som var ansvariga för framtagandet av DSM-5, själva öppet ifrågasatte hela DSMs diagnossystem, villrådiga kring vad som kunde utvecklas istället, men övertygade att det måste ske, de kunde bara inte svara på vad detta skulle vara för någonting.

En sådan ansats öppnar upp för att allt som är evidensbaserat kan användas, vad det nu än är, som aktivt kan påverka och förändra dessa processer, anpassade för en patients specifika behov, genom att använda modeller, som ACT och modellen kring psykologisk flexibilitet, som organiserar arbetet med just breda applicerbara beteendeförändringsprocesser.

Det finns inslag av "Tillbaka till framtiden" här också, och då tillbaka till beteendeterapins början, men vad forskningen och det kliniska arbetet på den tiden saknade, var mycket av vad vi idag har i form av metodik och data analys, hur vi idag sätter upp kliniska studier (RCTs), och framförallt i kommunikation och spridning av ny kunskap, trots att vi idag upplever hur trögt dessa system rör på sig, lever vi i en helt annan värld idag än då.

Hofmann och Hayes för fram i introduktionen till boken "Process-based CBT -The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy" (2018) Context Press, New Harbinger Publications, att det vi nu ser är bara början på den rad av framtida processbaserade behandlingsstrategier som kommer fram, vad som dock lovas är att resan in i framtiden härifrån kommer att bli intressant.

Hofmann och Hayes har nyligen i en artikel presenterat ett alternativ till DSM systemet, och publicerat en bok i samma ämne, som utvidgar och ger perspektiv, en alternativ väg framåt: Hayes, S. C. & Hofmann, S. G. "Beyond DSM: Toward a process-based alternative for diagnosis and mental health treatments". (2020), Oakland, CA: New Harbinger.

I intervjuer beskriver också Hofmann och Hayes hur det är möjligt att röra oss mot en dag då vi inte längre försöker banka ner människor i fint fördefinierade hål inom ett symtom och syndrom system med hjälp av tjocka protokoll och manualer, och där den tillhörande boken, som beskriver terapeutens kompetens och efterföljsamhet med nämnda protokoll och manualer, är långt tjockare än boken om hur vi kan förändra våra liv, de uttrycker att vi nu behöver något annat för att möta de utmaningar vi står inför dagligen i vår moderna värld.

Vi människor har över de senaste 50 åren gjort makalösa framsteg vad gäller vår fysiska hälsa, men det gäller inte vår psykiska hälsa, här går trenden istället åt andra hållet, trots att det enligt alla metriska mått vi än tittar på i vår värld, aldrig funnits en tid bättre att födas i än nu.

Vad är då ACT?

ACT kommer ur den funktionella och kontextuella grenen av beteendeanalys traditionen, och står på en grund av traditionella beteendeprinciper, informerad av teori och principer från evolutionsvetenskapen och ett experimentellt program om vårt mänskliga språk och högre kognitiv förmåga i form av RFT - Relational Frame Theory, läs artikel av Hayes, Barnes-Holmes och Roche (2001).

ACT är dock lite av en utmaning att passa in i någon kategori av alla evidensbaserade terapeutiska ansatser.

Teoretiskt kan ACT kategoriseras som en form av klinisk beteendeanalys, men det stämmer inte med dess fokus på delar som värden, acceptans eller funktion av andlighet, den första ACT artikeln från 1984 handlade just om andlighet och var det första steget på en väg fram till ACT genom utvecklingen av RFT.

ACT skulle också kunna kategoriseras som en form av humanistisk ansats, men det stämmer inte med ACT's intresse i forskning kring experimentellt etablerad teori, principer, processer, komponent analyser, och ACT's intention att utvärdera behandlingsutfall genom kontrollerade randomiserade studier (RCT's).

Vidare skulle ACT kunna kategoriseras som en form av KBT, vilket har föreslagits många gånger, men det stämmer inte med ACT som utvecklades i direkt anslutning till RFT, med andra antaganden och frågor jämfört med traditionell KBT. Det närmaste man kommer traditionell KBT är om man kan förstå ACT som en form av kontextuell KBT, och inom familjen av KBT modeller skiljer ACT ut sig genom att föreslå att det är kontexten kring den verbala/kognitiva aktiviteten, snarare än innehållet av den verbala/kognitiva aktiviteten självt, som både kan skapa och minska mänskligt lidande och psykologiska problem.

ACT utvärderas och mäts därför bäst mot och relativt sina egna mål, som kan hittas i den kunskapsutvecklingsstrategi som finns inom ramen för CBS, Contextual Behavioral Science, läs artikel av Zettle, Hayes, Barnes-Holmes och Biglan, (2016), lägg märke till att det inte står Contextual and Behavioral Science, utan Contextual Behavioral Science.

Skinner var väl medveten om den kognitiva dimensionen och förstod att det fanns obesvarade frågor kring människans användning av språk och symboler, han var också medveten om betydelsen av kontext, som ABC, men lyckades då inte expandera och utveckla kunskapen vidare till vad som idag finns inom ramen för CBS.

Inom CBS baseras allt arbete på kontextuella vetenskapsfilosofiska antaganden, värdet av en beteendeansats kring språk och kognition, en uttalad modell för relationen mellan grundforskningsteorier, dess applikation och användbarhet i praktiken, och utvecklingen av metoder som kan påverka kliniskt relevanta processer av beteendeförändring.

Vid utvecklingen av det som senare skulle komma att bli ACT, bestämde man sig tidigt för att bygga från grunden, genom att experimentellt arbeta fram grundteori och principer och noggrant låta den vetenskapsfilosofiska grund, funktionell kontextualism, och dess antaganden guida och informera deras forskning och utveckling, och att göra det först!

I forskningslitteraturen kallas en sådan ansats för "bottom-up".

I KBT's andra generation togs en helt annan väg, dåtidens kliniska forskare ansåg att man inte hade tid att vänta på vad de experimentella forskarna kunde ta fram utan utgick från sina kliniska observationer, en ansats som i litteraturen kallas "top-down", resultatet kan vi som sagt se idag i form av DSM/ICD diagnossystem.

På grund av ACT's särdrag inom dessa områden kan ACT inte förstås som ett protokoll och definitivt inte som en syndromfokuserad uppsättning metoder/tekniker.

ACT har alltså i sin ansats intentionen att skapa beteendeförändring baserat på en specifik uppsättning kontextuella vetenskapsfilosofiska antaganden, särskilda grundprinciper och teori, en bred applicerbar modell, och på kunskapsutvecklingsstrategier i samverkan med andra vetenskapsområden.

Vetenskapsfilosofiska antaganden: Funktionell kontextualism

Om ni inte är väl orienterade i vad som skiljer olika vetenskapsfilosofiska traditioner åt så spelar det inte så stor roll här, men för att få en känsla för vad skillnaderna består i kan vi igen hänvisa till boken Hayes S. C. & Hofmann S. G. "Process-based CBT -The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy" (2018) Context Press, New Harbinger Publications.

ACT är baserat på det fundament av antaganden kring kontextualism, Pepper, (1942), vilka antar att mänskligt beteende bara kan förstås i relation till "historisk-kontext" före och "situations-kontext" när beteendet uppstår, läs artikel av Hayes, Hayes och Reese (1998).

Den minsta enheten av analys inom funktionell kontextualism är "handling-i-kontext", "act-in-context", där individuella delar av ett beteende ses som abstraherade delar av ett helt/hel målmedveten handling, läs Hayes (1993), för utveckling av begreppet och hur kontextuella variabler kan användas i en given analys.

Det uttalade målet för funktionellkontextualism är att förstå, förutsäga och påverka, med precision, bredd och djup, handlingarna hos en individ (organism), i kontext, både historiskt före och i den givna situationen.

Med precision menas här att bara en begränsad uppsättning av analysdelar används vid analys av en given situation, med bredd menas att dessa analysdelar är grundläggande och kan användas i analyser över många olika situationer, med djup menas att de inte står i konflikt med eller motsäger annan välutvecklad kunskap inom andra vetenskapsområden, domäner eller nivåer av analys, läs Hayes et al. (1988).

Målet för vetenskap rent generellt, från ett kontextuellt perspektiv, är att "...utveckla allt mer organiserande uttalanden bland händelser, som tillåter att analytiska mål kan nås och som baseras på en verifierbar upplevelse/erfarenhet..., läs Vilardaga', Hayes, Levin & Muto (2009).

Sanning inom funktionell kontextualism avgörs inte genom ontologiska uttalanden om hur världen "är", utan där grunden av kunskap är starkt epistomologisk "om hur kunskap utvecklas", läs Barnes-Holmes (2000); Hayes, Barnes-Holmes & Wilson (2012).

Det betyder inte att allt kan användas, tvärtom, för att helt nå i mål med att förstå, förutsäga och påverka beteende krävs analys som börjar och slutar utanför individen, läs Hayes & Brownstein (1986).

Så inom funktionell kontextualism används omvärldsvariabler i en kontext som individen interagerar med, inte för att beteenden hos en individ inte kan påverka kontexten, utan för att bara kunskap som innehåller omvärldsvariabler som direkt kan påverkas eller ändras kan uppfylla analysens syfte att förstå, förutsäga och påverka.

Grundläggande principer

Grundläggande principer: Beteende principer, Relational Frame Theory (RFT) och Evolutionsvetenskap.

I grunden är ACT baserad på beteende principer förstärkt med en särskild teori om språk och kognition hos oss människor, RFT, och står under och informeras av evolutionsvetenskaperna.

Då beteende principer används och finns i någon mening genom hela KBT, så vill vi presentera den mindre kända RFT, läs Hayes et al (2001) och Torneke (2010).

Traditionell beteendeanalys stötte på svårigheter med hur man skulle förhålla sig till betydelsen av det mänskliga språket och kognition och dess koppling till icke verbaltbeteende.

RFT är också beteende, men från en helt annan vinkel, från ett RFT perspektiv handlar mänskligt språk och kognition om att

härleda gemensamma förhållanden mellan händelser under kontroll av, och till viss del, godtyckliga trådar, och kombinera dem i kopplade nätverk
ändra funktionen av sammankopplade händelser baserat på relationen mellan dem

Vi människor är socialt högt utvecklade att samarbeta, även icke verbalt från tidig ålder, läs Tomasello, Carpenter, Call, Behne & Moll (2005). De här förmågorna enbart ger oss det ramverk inom vilka socialtömsesidigt implicerade relationer kan utvecklas, läs Hayes & Sanford (2014).

RFT beskriver hur mänskligt språk och högre kognition baseras på det som kallas relationsinramning i betydelsen: "...förmågan att lära sig relationen mellan händelser, till viss del genom godtyckliga kontextuella trådar, och placera dessa i nätverk som förändrar vad vi gör...".

För mer än tjugo år sedan publicerades en ganska fullständig lista på hur RFT kunde testas och motbevisas, läs Hayes, Gifford & Ruckstuhl (1996). De flesta av dessa har sedan dess genomförts, och resultaten visar sig stödja RFT som modell kring mänskligt språk och kognition, och man har hittills inte hittat grund i några motbevis.

Det finns en sammanfattande artikel som nu är några år gammal, och mycket mer har säkert hunnit med att studeras, men den är ändå någon sorts bild i tiden tolv år efter det att RFT presenterades, läs Dymond & Roche (2013).

Applicerat kan RFT göra en hel del viktiga saker, som att öka förmågan att ta perspektiv och utvärdera motivation till beteendeförändringar, läs Weil, Hayes & Capurro (2011) och Jackson, Williams & Hayes (2011).

RFT kan också hjälpa till att förstå hur verbala och kognitiva processer kan leda till dysfunktionella beteenden, som när tankar och känslor är verbalt kopplade till smärtsamma och stressande händelser, som om de vore själva händelsen, via en process som leder till undvikande av upplevelser/erfarenheter, i litteraturen kallad"experiential avoidance", läs Hayes, Wilson, Gifford, Folette & Strosahl (1996).

En sådan process minskar möjligheterna att lära sig ett mer anpassat beteende, det begränsas, eller uteblir helt. Då undvikandebeteende ofta förstärks på kort sikt, är priset högt på lång sikt, då både frekvensen och intensiteten av dessa upplevelser ökar, läs Wegner (1994).

Vad vi vet idag finns ingen psykologisk process med funktion att avlära oss, att radera det vi lärt oss.

Om RFT stämmer och vi lär oss verbala/kognitiva relationer, är det ohjälpsamt eller direkt skadligt att expandera verbala nätverk i ett försök att utesluta obehagliga eller stressande upplevelser dessa ger upphov till.

Vad RFT visar på är att det är genom att förändra funktionen av verbalt/kognitivt relaterade och kopplade händelser som är verksamt och har effekt, betydelsen av detta är grundläggande och genomsyrar allt arbete i ACT.

Den applicerade modellen: ACTs beteendeförändringsprocesser

Huvudmålet i ACT är psykologisk flexibilitet, kontakt med nuet som en medveten människa, fullt och utan onödiga försvar, som det är, inte vad det säger att det är, att kunna framhålla eller förändra vårt beteende anpassat för vad vi vill uppnå/åstadkomma och i överensstämmelse med våra valda värden, läs Hayes, Strosahl & Wilson (2012).

Det variationsbegränsande och självförstärkande system av undvikandebeteenden, eller andra former av kognitivt sammanflätning (fusion) kan minskas genom att ändra just funktionen av tankar och känslor via acceptans, mindfullness, en särskild form av frivillig och flexibel närvaro, uppmärksamhet i nuet och kognitiv defusion.

Teoretisk är målet att få funktionen av verbala och kognitiva händelser under mer precis och frivillig kontroll, och skapa variation så att vi kan utöka den uppsättning av beteenden vi har tillgång till och som är i överensstämmelse med våra värden.

I ACT modellen beskrivs sex huvudprocesser som tillsammans skapar psykologisk flexibilitet, genom ökad förmåga att acceptera, i betydelsen att ta emot den kunskap som är inneboende i upplevelser/erfarenheter/händelser, att använda sig av defusions tekniker för att motverka de skadliga effekterna av kognitiv fusion och därigenom öka förmågan att vara närvarande i nuet, skapa förmåga till själv-som-kontext perspektiv, formulera och identifiera värden som är meningsfulla för en individ och stödja aktivt valda effektiva handlingar som är i överensstämmelse med identifierade mål och värden.

De sex processerna är vanligen presenterade i ett hexagram ("hexaflex"), där närvaro i nuet, acceptans, defusion ochsjälv-som-kontext räknas som mindfullnes och acceptans processerna, och där närvaro i nuet, värden, aktivt valda handlingar och själv-som-kontext räknas som commitment och beteendeförändringsprocesserna.

Närvaro i nuet och själv-som-kontext är alltså med i båda dessa grupper av huvudprocesser.

Hexaflexen visar också att alla processer är kopplade till varandra, och att rörelse/förändring i en process nästan alltid påverkar och ger en rörelse/förändring i en eller flera av de andra processerna, läs Hayes, Strosahl & Wilson (2012).

Innan det direkta arbetet med grundprocesserna för psykologisk flexibilitet, är det värdefullt att försöka skapa motivation till och någon sorts riktning för förändring, många som söker behandling har under lång tid kämpat med, arbetat runt, och försökt med många olika saker för att komma tillrätta med vad som orsakar deras psykologiska problem.

Nästan alla däremot, tror att deras misslyckanden beror på en oförmåga att hitta den "rätta lösningen" som skall "fixa problemet".

ACT modellen ger dock ett annat perspektiv: att direkt försöka minska eller minimera själva upplevelsen av stress eller problem, kan i sig självt bli ett problem. Det låter kontraintuitivt, men kan förstås genom den kulturella kontext vi lever i idag, som framhåller att lösningen är kontroll och att försöka få bort smärtsamma, besvärliga minnen, tankar, känslor och kroppsförnimmelser.

ACTs "transdiagnostiska" effektivitet över en mängd av olika diagnoser

Då ACT har sina rötter i funktionell kontextualism, så är den vetenskapliga strategi som för ACT framåt baserad på kontextuell funktionsanalys av mänskligt beteende, snarare än ett symptomatiskt diagnossystem, som vi skrivit om tidigare.

Med andra ord, fokus i ACT är inte de specifika uttrycken för mänskligt lidande av symtom och symtomsamlingar i syndrom, utan de funktionella processer som ur både en historisk och situations kontext kan tänkas vara grundorsak till olika uttryck av mänskligt lidande och psykologiska problem.

Processerna som beskrivs, och som kan ge upphov till både psykologisk dysfunktion och psykologisk funktion,är designade att kunna appliceras över breda områden av psykologiska frågeställningar, och bortom, de är designade för att guida och stödja tillväxten av mänskligt välmående och funktion rent allmänt.

ACT's processbaserade behandlingsutvecklingsstrategi sökte att ta fram interventioner som var just breda i sin applikation, med förhoppningen om att utvecklade interventioner som riktas direkt mot grundläggande processer och har funktion i en domän även kunde vara effektiva i andra domäner.

Förhoppningen skulle visa sig vara riktig och att de psykologiska flexibilitetsprocesserna, och metoderna som är direkt riktade till att förändra dem, är verksamma över breda områden av varierande psykologisk dysfunktion.

Utfallsstudier ger vidare stöd för effektiviteten av ACT och den psykologiska flexibilitetsmodellen, de senaste tio åren har antalet randomiserade kontrollerade studier (RCT's) av ACT ökat kraftigt och kan idag räknas till över 400, via den här länken hittas en uppdaterad lista av ACT's RCT's (Randomized Controlled Trials):

https://contextualscience.org/ACT_Randomized_Controlled_Trials

Metaanalyser visar också på ACT's effektivitet inom en rad andra områden av psykologiskaochsomatiskaproblem, läs A-Tjak, Davis, Morina, Powers, Smits & Emmelkamp (2015), substansberoendesjukdomar, läs Lee, An, Levin & Twohig (2015), kronisk sjukdomsproblematik, läs Graham, Gouick, Krahe & Gillanders (2016).

Även då detaljerna varierar visar metaanalyser generellt att ACT överträffar väntlista eller vanlig behandling som kontroll, och genomgående visar jämförbar effektivitet i jämförelse med traditionell KBT eller andra väletablerade evidensbaserade psykologiska behandlingar, med små effektstorleksskillnader till fördel för ACT, som ibland är statistiskt signifikanta, läs Lee et al. (2016), och ibland inte, läs A-Tjak et al. (2015), beroende på problemområde och antalet studier som inkluderats.

ACT har också visat sig effektiv inom andra ganska vitt skilda områden, som för att stödja förändring till en mer hälsosam kost, läs Forman, Hoffman, Juarascio, Butry & Herbert (2013), att minska rasfördomar, läs Lillis & Hayes (2007), att förbättra inlärning, läs Brown, Forman, Herbert, Hoffman, Yuen & Goetter (2011) och Varra, Hayes, Roget & Fisher (2008), bland många andra.

ACT som modell visar också på att psykologisk inflexibilitet i vidare mening är orsaken till en hel mängd uppsättningar av dysfunktionellt beteende och psykologiska problem.

Teorin ger att individer med komplexa, mångfacetterad problematik borde ha större nytta av behandling med ACT än traditionell KBT.

Studier och undersökningar stöder också den hypotesen, bland individer med blandad ångestproblematik har ACT visat på bättre behandlingsutfall än traditionell KBT, bland de individer som samtidigt uppvisade komorbiditet med depressiva symtom, läs Wolitsky-Taylor, Arch, Rosenfield & Craske (2012).

Många former av psykologiska problem verkar också komma ur eller förstärkas av undvikandebeteenden, läs Hayes et al. (1996). Där beteenden som ser helt ojämförbara ut mellan olika diagnoser kan vara grundade i ett kortsiktigt förstärkt undvikandebeteende för att slippa ifrån oönskade upplevelser, tankar, känslor och erfarenheter.

I en stor långtidsstudie, fann man att graden av undvikandebeteende kunde förutsäga utveckling av ångestproblematik, läs Spinhoven et al. (2014).

Graden av undvikandebeteende har också visats kunna förutsäga framtida utveckling av stressrelaterade problem, som svår depression, givet att tillstånd som panikångest fanns, och tvärtom.

De höga komorbiditetstalen över en stor och varierande mängd psykologiska problem kan vara bilden av gemensamma processer i grunden som alltså kommer fram i olika uttryck.

Fuserade tankemönster står i vägen för psykologisk flexibilitet, och vid tillstånd av fusion som är okänslig för kontext bör alltså psykologiska problem uppstå, tidigare erfarenheter från traditionell KBT visar också på detta, där fusion med tanke-handling länge varit ett känt problem, läs Shafran, Thordarson & Rachman (1996) och Clark & Wells (1995).

Den tredje generationen av KBT och processbaserade behandlingstrategier

KBT är inte enhetlig, och har heller inte varit det, utan KBT har varit genom flera utvecklingsperioder eller generationer.

Den första generationen i början av traditionen var beteende: "...applikationen av inlärningsprinciper till validerade metoder, designade att ändra på ett observerbart beteende...".

I slutet av 70-talet hade beteendeterapin rört sig in i den andra generationen av vad vi idag kallar för traditionell KBT: "...en ny generation av metoder och koncept som fokuserade på rollen, orsakssambandet, mellan maladaptiva tankemönster i reglering av känslor och beteende, och med metoder för att detektera och ändra dessa mönster...".

Den tredje generationen av KBT kom fram som ett resultat av att nya antaganden inom KBT vann mark runt 2004: "...en uppsättning nya beteende och kognitiva koncept presenterades baserade på kontextuella tankar med ett tydligt fokus på en individs förhållande till känslor och tankar, snarare än dess innehåll...".

KBT metoder fick nu inslag av mindfulness, acceptans, värden, mål och metakognition.

Nya modeller och interventioner kom fram och presenterades i bredare sammanhang, som ACT, DBT, mindfulnessbaserad kognitiv terapi, funktionsanalytisk psykoterapi, metakognitiv terapi och många andra.

Idag är många av de koncept och interventionsmetoder som kom fram och var centrala i tredje generationens KBT självklara delar av KBT traditionen, och i evidensbaserad behandling generellt, till stor del på grund av att de visats sig ha funktion.

Alla dessa nya koncept och metoder existerar idag parallellt med de traditionella, i och med att de informerar varandra flyttas positionerna fram för både det teoretiska och praktiska arbetet.

Idag kan vi bättre förstå varför vissa traditionella KBT metoder fungerar, just genom att de verkar på processer som kom fram och blev centrala för tredje generationen av KBT.

Även då nya koncept och metoder har varit viktiga finns det en annan, mer genomgripande förändring, som kom med tredje generationens KBT, det var betydelsen av de vetenskapsfilosofiska antaganden som interventionsmetoder och analyser grundas på.

Alla vetenskaper behöver pre-analytiska antaganden, "a priori", som att välja vad som skall studeras, sanningskriterier, och vad som är grundläggande eller centralt i dess frågeställningar, och en del av skillnaderna mellan de olika generationerna av KBT var just filosofiska, inte empiriska.

Den insikten ledde den inter-organisatoriska arbetsgruppen "Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education" till att rekommendera att all KBT träning skall innehålla utbildning i vetenskapsfilosofi, med hopp om att det skall öka förståelsen för, samarbete mellan, och leda kunskapsutvecklingen framåt i de olika forskningsprogrammen.

Då olika grenar nödvändigtvis inte behöver motsäga varandra, har ändå allt för mycket tid gått åt till att försvara eller övertyga, där ortogonalt skilda grunder på vilka forskningen bedrivs istället har möjligheten att informera varandra och på så sätt utveckla kunskapen i dem alla.

En granskning av antaganden leder naturligt till ifrågasättande av de teorier, modeller och processer på vilka de står.

Det är också anledningen till att tredje generationens KBT varit långt mindre fokuserad på utveckling av protokoll för syndrom och mer fokuserad på evidensbaserade förändringsprocesser och metoder.

ACT utvecklades i anslutning till och som en direkt följd av RFT och använder genom sin modell den grundläggande, noggranna och ganska heltäckande analysen som gjordes kring mänskligt språk och kognition.

Men där har KBT fortfarande att plocka upp och inse betydelsen av RFT, det finns egentligen inga skäl för att KBT inte skulle plocka upp och föra in och använda sig av den kunskap som RFT ger.

Boken "Mastering the Clinical Conversation: Language as Intervention", av Vilatte, Vilatte & Hayes (2016), är ett försök till att ge en förståelse för och hur det kan göras.

Psykologin som helhet genomgår just nu en utveckling där många olika grenar vävs närmare samman varandra och samtidigt öppnar upp för samarbete, ett tecken i tiden på att psykologin som vetenskap rör sig framåt.

Om en processbaserad utvecklingsstrategi fortsätter att växa sig stark inom KBT så kommer den att flytta fram positionerna för möjlig integration, och det verkar som att det är just vad som sker nu, allt medan syndrom diagnossystemet i DSM/ICD försvagas allt mer.

En mer allmän processorienterad strategi kan ge en klar och effektiv väg framåt för hur ACT och CBS, KBT och beteende och kognitiv terapi mer allmänt, kan arbeta tillsammans, med fokus på vilka processer som på bästa sätt kan minska mänskligt lidande och psykologiska problem, och ge oss människor förmågan att på ett riktigt och meningsfullt sätt, vara och handla, i överensstämmelse med våra djupt inneboende och valda värden.

DET öppnar upp för att vi kanske, någon gång, kan svara på Gordon Paul's nu klassiska kliniska fråga:

"What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem,

under which set of circumstances, and how does it come about ?"

Patrik Lindstedt

Från början